Cass. Pen. Sez. Un. 22 febbraio 2018 n. 8770 – L’esercente la professione sanitaria risponde, a titolo di colpa, per morte o lesioni personali derivanti dall’esercizio di attività medico-chirurgica: a) se l’evento si è verificato per colpa (anche “lieve”) da negligenza o imprudenza; b) se l’evento si è verificato per colpa (anche “lieve”) da imperizia quando il caso concreto non è regolato dalle raccomandazioni delle linee-guida o dalle buone pratiche clinico-assistenziali; c) se l’evento si è verificato per colpa (anche “lieve”) da imperizia nella individuazione e nella scelta di linee-guida o di buone pratiche clinico-assistenziali non adeguate alla specificità del caso concreto; d) se l’evento si è verificato per colpa “grave” da imperizia nell’esecuzione di raccomandazioni di linee-guida o buone pratiche clinico-assistenziali adeguate, tenendo conto del grado di rischio da gestire e delle speciali difficoltà dell’atto medico.
La decisione – L’intervento nomofilattico in commento, resosi necessario a nemmeno un anno dall’entra in vigore della Legge Gelli-Bianco (L. 8 marzo 2017 n. 24) onde comporre il contrasto di orientamenti manifestatosi nel 2017 tra le sentenze della Sez. IV n. 50078 (Cavazza) e n. 28187 (Tarabori – De Luca) sul tema della responsabilità colposa dell’esercente la professione sanitaria per morte o lesioni, si caratterizza principalmente per la compiuta definizione dell’ambito applicativo della causa di non punibilità prevista dal secondo comma dell’art. 590-sexies c.p. (introdotto dall’art. 6 L. 24/2017) e, conseguentemente, per l’individuazione della lex mitior tra quest’ultima norma e l’abrogato art. 3 del decreto Balduzzi (D.L. 13 settembre 2012 n. 158).
Come noto, infatti, contestualmente all’entrata in vigore della nuova disposizione codicistica, è stata abrogata la causa di non punibilità prevista dall’art. 3 del decreto Balduzzi.
Ciò premesso, sul solco tracciato dalla passata legislatura tendente alla tipizzazione dei modelli di colpa all’interno del codice penale, il nuovo art. 590-sexies c.p. prevede che «i fatti di cui agli articoli 589 e 590 […] commessi nell’esercizio della professione sanitaria» non siano punibili, ove «l’evento si sia verificato a causa di imperizia […] quando sono rispettate le raccomandazioni previste dalle linee guida come definite e pubblicate ai sensi di legge ovvero, in mancanza di queste, le buone pratiche clinico-assistenziali, sempre che le raccomandazioni previste dalle predette linee guida risultino adeguate alle specificità del caso concreto».
Le Sezioni Unite ritengono che il nuovo precetto debba essere letto alla luce degli artt. 1, 3 e 5 della L. 24/2017 che definiscono un nuovo metodo di accreditamento delle linee-guida, delle quali confermano natura, finalità e cogenza per come espresse dai precedenti giurisprudenziali delle sezioni semplici.
Il Supremo Collegio precisa tuttavia come queste non possano rappresentre uno «scudo» contro ogni ipotesi di responsabilità, poiché la loro efficacia e forza precettiva dipende dalla dimostrata «adeguatezza» alle specificità del caso concreto (art. 5 L. 24/2017), che non può che essere valutata dal sanitario nel caso concreto.
Non si tratta, dunque, di «norme regolamentari che specificano quelle ordinarie senza potervi derogare», ma di «regole cautelari valide solo se adeguate rispetto all’obiettivo della migliore cura per lo specifico caso del paziente e implicanti, in ipotesi contraria, il dovere, da parte di tutta la catena degli operatori sanitari concretamente implicati, di discostarsene».
Detto ciò, addentrandosi nel merito del contrasto giurisprudenziale sottoposto l loro vaglio, gli Ermellini rilevando anzitutto come il legislatore del 2017 abbia fatto tornare d’attualità la distinzione tra, da un lato, la colpa da negligenza o imprudenza e, dall’altro, la colpa da imperizia (differenziazione vista comunque con sfavore a causa della «estrema fluidità dei confini fra le dette nozioni»).
La novellata causa di non punibilità è infatti destinata ad operare, per l’espressa scelta legislativa, nei soli casi in cui «l’evento si sia verificato a causa di imperizia»: si pensi per esempio ad un caso di omessa valutazione del sintomo e della conseguente omessa o ritardata diagnosi, da ascrivere di regola all’imperizia per inosservanza delle leges artis disciplinanti lo specifico settore, salvo il caso in cui il comportamento del sanitario sia improntato ad indifferenza, scelleratezza o, comunque, assoluta superficialità e lassismo.
Sul punto, in particolare, le Sezioni Unite convergono con la prima parte del ragionamento seguito dalla sentenza Tarabori – De Luca, rilevando come la causa di non punibilità in commento non possa operare, oltre che nei casi di negligenza o imprudenza, nemmeno «quando l’atto sanitario non sia per nulla governato da linee-guida o da buone pratiche; né quando queste siano individuate e dunque selezionate dall’esercente la professione sanitaria in maniera inadeguata con riferimento allo specifico caso».
Al contrario, non viene affatto condivisa l’interpretazione sostanzialmente abrogativa dalla del nuovo precetto normativo proposta dalla sentenza Tarabori – De Luca e fondata sull’assunto che il riferimento alle linee-guida non sarebbe altro che il parametro per la individuazione-graduazione-esclusione della colpa da imperizia secondo le regole generali.
Parimenti, non viene condivisa neanche l’opzione opposta proposta invece dalla sentenza Cavazza, erroneamente ancorata al solo dato letterale, che finisce per attribuire alla norma una portata eccessivamente lata, rendendo non punibile qualsiasi condotta imperita del sanitario che abbia provocato la morte o le lesioni, pur se connotata da colpa grave, sul solo presupposto della corretta selezione delle linee-guida pertinenti in relazione al caso di specie.
Le Sezioni Unite propongono quindi un’interpretazione del secondo comma dell’art. 590-sexies c.p. che ne permetta una concreta – anche se non eccessivamente ed irragionevolmente ampia – applicazione.
Osservano perciò come l’errore non punibile non possa mai «riguardare […] la fase della selezione delle linee-guida perché, dipendendo il 'rispetto' di esse dalla scelta di quelle 'adeguate', qualsiasi errore sul punto, dovuto a una qualsiasi delle tre forme di colpa generica, porta a negare l’integrazione del requisito del 'rispetto'».
L’errore non punibile dovrà quindi attenere, seppur con alcune precisazioni, alla sola «fase attuativa delle linee-guida».
Sarà perciò necessario individuare il grado di colpa che, per la sua limitata entità, possa esser ritenuto compatibile col riconoscimento del beneficio dell’esenzione dalla pena in favore del sanitario, causalmente colpevole pur avendo rispettato le raccomandazioni derivanti da linee-guida adeguate al caso di specie.
Cioè a dire che il concetto di “colpa lieve”, a dispetto del portato letterale della norma, sarebbe comunque sotteso alla causa di non punibilità in commento, non potendosi non tener conto della difficoltà tecnico-scientifica dell’intervento richiesto e del contesto in cui esso si è svolto, nonostante l’art. 43 c.p. definisca la colpa senza distinzioni interne.
A sostegno del proprio assunto non potrebbe ignorarsi il disposto di cui all’art. 2236 c.p. (nella parte un cui differenzia la colpa grave dalle altre tipologie di condotte rimproverabili) che, pur non essendo direttamente applicabile nel settore penale, esprimerebbe un «principio di razionalità e [una] regola di esperienza cui attenersi nel valutare l’addebito di imperizia, qualora il caso concreto imponga la soluzione del genere di problemi sopra evocati ovvero qualora si versi in una situazione di emergenza».
Nello stesso senso, viene inoltre valorizzato il fatto che il riferimento alla “colpa lieve” fosse già esplicitato nel decreto Balduzzi e, comunque, fosse financo presente nel primo testo della legge di riforma del 2017 approvato in prima lettura dalla Camera, ragion per cui la sua successiva scomparsa non possa essere intesa alla stregua di un ripudio tout court della differenziazione del grado della colpa.
Sarebbero pertanto esclusi dall’ambito d’operatività della causa di non punibilità in parola quei casi, qualificabili come ipotesi di colpa grave, connotati da un approccio terapeutico marcatamente distante dalle necessità di adeguamento alle peculiarità della malattia, al suo sviluppo, alle condizioni del paziente. Ovvero, per converso, quando i riconoscibili fattori che suggerivano l’abbandono delle prassi accreditate assumano rimarchevole, chiaro rilievo e non lascino residuare un dubbio plausibile sulla necessità di un intervento difforme e personalizzato rispetto alla peculiare condizione del paziente (si pensi, per esempio al caso di “patologie concomitanti” emerse alla valutazione del sanitario ed indicative della necessità di considerare i rischi connessi).
Nella demarcazione gravità/lievità non potrà inoltre prescindersi dalla valutazione della colpa in senso soggettivo e, dunque, dalla misura del rimprovero personale ascrivibile in relazione alle condizioni dell’agente e del suo grado di specializzazione. Si dovrà quindi considerare anche la problematicità o l’equivocità della vicenda, la particolare difficoltà delle condizioni in cui il medico si sia eventualmente trovato a dover operare, la difficoltà obiettiva di cogliere e collegare le informazioni cliniche, il grado di atipicità e/o di novità della situazione, la impellenza e la motivazione dell’intervento, nonché infine la consapevolezza o meno di tenere una condotta pericolosa.
Concludono quindi le Sezioni Unite affermando il seguente principio di diritto: «L’esercente la professione sanitaria risponde, a titolo di colpa, per morte o lesioni personali derivanti dall’esercizio di attività medico-chirurgica:
a) se l’evento si è verificato per colpa (anche “lieve”) da negligenza o imprudenza;
b) se l’evento si è verificato per colpa (anche “lieve”) da imperizia quando il caso concreto non è regolato dalle raccomandazioni delle linee-guida o dalle buone pratiche clinico-assistenziali;
c) se l’evento si è verificato per colpa (anche “lieve”) da imperizia nella individuazione e nella scelta di linee-guida o di buone pratiche clinico-assistenziali non adeguate alla specificità del caso concreto;
d) se l’evento si è verificato per colpa “grave” da imperizia nell’esecuzione di raccomandazioni di linee-guida o buone pratiche clinico-assistenziali adeguate, tenendo conto del grado di rischio da gestire e delle speciali difficoltà dell’atto medico».
In relazione invece al tema dell’individuazione della lex mitior tra l’art. 590-sexies c.p. e l’abrogato art. 3 del decreto Balduzzi, le Sezioni Unite si dichiarano consapevoli del fatto che non possa prescindersi da un’analisi particolareggiata dei singoli casi concreti, salvo enucleare alcune ipotesi ritenute d’immediata apprezzabilità.
L’abrogato art. 3 del decreto Balduzzi sarebbe, infatti, sicuramente più favorevole in relazione a condotte, consumate prima dell’entrata in vigore della legge Gelli-Bianco:
- connotate da negligenza o imprudenza, con configurazione di colpa lieve, che solo per il decreto Balduzzi erano esenti da responsabilità ove risultasse provato il rispetto delle linee-guida o delle buone pratiche accreditate;
- consistenti in errori dovuti a colpa lieve sulla selezione delle linee-guida applicabili, cioè incidenti sul momento della valutazione della appropriatezza della linea-guida.
Sempre nell’ambito della colpa da imperizia, invece, l’errore determinato da colpa lieve nella sola fase attuativa andava esente da pena nella vigenza del decreto Balduzzi e parimenti lo sarà in futuro in ragione del contenuto, così come definito supra, dell’art. 590-sexies c.p.
(M. MUSCAS)